Роль страховых представителей в охране здоровья граждан в настоящее время очень важна. В нашей области проживает более миллиона жителей, и у каждого (за редким исключением) есть медполис, гарантирующий бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории страны в объеме, установленном программой ОМС.

С целью повышения уровня информированности граждан об их правах в системе ОМС с середины 2016 года был запущен общероссийский проект по созданию института страховых представителей.

Основная цель проекта - внедрить эффективный механизм, который будет защищать права застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС.

Проект направлен на то, чтобы у каждого владельца полиса был свой страховой представитель, информирующий гражданина на всех этапах оказания медпомощи и защищающий его.

ЧЕМ ЗАНИМАЮТСЯ СТРАХОВЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ?

Структура института страховых представителей представлена тремя уровнями. Первый уровень, внедренный в нашей области с 1 июня 2016 года, представлен сотрудниками контакт-центров страховых медицинских организаций.

Основная задача этих специалистов - предоставление информации по устным обращениям граждан. Чаще всего это ответы на вопросы, касающиеся порядка выбора медицинской организации и врача в системе ОМС, получения медполиса, графика работы пунктов выдачи и т. п.

Страховые представители второго уровня приступили к работе с января 2017 года. В частности, они информируют граждан о проведении профилактических мероприятий и мониторят результаты их прохождения. Эти специалисты работают непосредственно с обращениями застрахованных граждан, в том числе с жалобами. Они же организуют проведение тематических опросов, мониторинг своевременности и соблюдения профильности госпитализации в плановом порядке.

В задачи страховых представителей третьего уровня (квалифицированных врачей-экспертов), начавших свою работу в январе 2018 года, входит урегулирование спорных вопросов между медицинскими организациями и пациентами в период прохождения лечения.

Также в круг их обязанностей входит организация и проведение экспертиз качества оказания медпомощи, индивидуальное информационное сопровождение пациентов с хроническими заболеваниями, формирование приверженности к лечению.

В Пензе на данный момент осуществляют деятельность 69 страховых представителей: 16 страховых представителей 1-го уровня (регионального и федерального кол-центров), 37 страховых представителей 2-го уровня и 16 врачей-экспертов.

С КАКИМИ ВОПРОСАМИ ЛЮДИ МОГУТ ОБРАТИТЬСЯ К СТРАХОВЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМ?

Это следует делать, если:

- отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;

- предлагают оплатить или принести лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для лечения;

- предлагают оплатить какие-либо медицинские услуги;

- предлагают оплатить диагностические исследования и анализы, которые могут быть выполнены только вне стационара, где гражданин проходит лечение;

- предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;

- предлагают оплатить транспортировку в другое медицинское учреждение для консультации или для перевода на лечение в иное медицинское учреждение;

- при ознакомлении с медицинской документацией у пациента возникли вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом;

- гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;

- перед медицинским вмешательством от гражданина не получено письменного согласия на лечение;

- у гражданина возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;

- у гражданина возникли иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.

С начала внедрения проекта наблюдается стабильный рост обращений, а это значит, что доверие к страховым представителям в решении проблемных вопросов у населения растет.

В 2018 году по телефону горячей линии поступило 17 511 обращений, что на 53 процента больше, чем в 2017 году. А с начала этого года специалистами было рассмотрено уже более шести тысяч обращений.

КАК НАЙТИ СВОЕГО СТРАХОВОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ?

Если у вас возникли вопросы по получению медицинской помощи в рамках ОМС, вы можете обратиться к своему страховому представителю, позвонив по телефону единого контакт-центра 8 (800) 100-80-44 (бесплатно, круглосуточно).

Кира Захарова

«Наша Пенза», № 23, 5 июня 2019 г.